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糖尿病予防学習会専用申込みフォーム

糖尿病予防学習会専用申込みフォームです。
3日間参加することをお勧めいたしますが、1日だけのご参加も受け付けております。各回の参加・不参加をご入力ください。

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生年月日（必須） 年は西暦、数字は半角で（例：1980年10月1日）
お住まい（必須） 例：取手市寺田5139
日中連絡のつく電話番号（必須） 半角で
メールアドレス	（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
1日目　令和7年1月16日(木曜日)（必須）	選択肢 参加  不参加
2日目　令和7年1月20日(月曜日)（必須）	選択肢 参加  不参加
3日目　令和7年1月28日(火曜日)（必須）	選択肢 参加  不参加