医療費の助成（医療福祉制度マル福・ぬくもり）償還払い関係申請書

マル福・ぬくもり医療費の償還払いについて

マル福・ぬくもり受給者証や健康保険を利用せずに診療を受けた場合（県外での受診含む）や、コルセットなどの治療用装具を作った場合の償還払い（払い戻し）申請は郵送でもおこなうことができます。
下記の申請書をご記入のうえ、必要書類を添付して、簡易書留等記録の残る方法で、国保年金課までご郵送ください。なお、領収書の原本は返却いたしませんので、写しが必要な場合はあらかじめコピーをとってからご申請ください。

医療福祉費支給申請書（PDF：73KB）

ぬくもり支援医療費支給申請書（PDF：125KB）

医療福祉費・ぬくもり支援医療支給申請書（記載例）（PDF：218KB）

口座の登録がないかた（注意　児童手当の振込口座とは違います）は以下の申請書も添えてください。受給者がお子様の場合は父母の口座でも登録できます。

医療福祉費預金口座振込依頼書（PDF：54KB）

ぬくもり医療費預金口座振込依頼書（PDF：54KB）

医療福祉費・ぬくもり医療費預金口座振込依頼書（記載例）（PDF：101KB）

必要書類

茨城県外で診療を受けた場合

医療福祉費支給申請書
領収書原本（受給者氏名と保険点数の記載があるもの）（注意）妊産婦のかたは明細書も添付してください。
支給決定通知書（原本）（注意）加入医療保険者から高額療養費や附加給付が支給される場合のみ
医療福祉費、ぬくもり医療費預金口座振込依頼書（登録済のかたは不要）

マイナ保険証や資格確認書を利用せずに診療を受けた場合やコルセットなどの補装具、小児治療用眼鏡の請求の場合

医療福祉費支給申請書
領収書のコピー（受給者氏名と保険点数の記載があるもの）（注意）原本は医療保険者へ提出するため
装着証明書や医師の指示書などのコピー（装具、治療用眼鏡等の場合のみ）
支給決定通知書（原本）加入医療保険者が発行
医療福祉費預金口座振込依頼書（登録済のかたは不要）

申請の注意点

領収書が複数枚ある場合も、支給申請書は1枚のみ添付してください。
支給申請書は受給者ごとに添付してください。
領収印のない領収書は基本的に受付できません。
健康診断や文書料などの保険適用外分は払い戻しの対象になりません。（注意）保険対象外の領収書が混在している場合でも領収書原本は返却いたしません。
1か月単位での計算となりますので、必ず月単位でまとめて、翌月以降にご申請ください。複数月分をまとめての申請も差し支えありませんが、概ね1年以内にお持ちください。
妊産婦マル福の場合は、産婦人科の医師が「妊娠の継続または安全な出産のために治療が必要と認めた疾病または負傷」のみが対象となります。