小規模水道申請・届出書ダウンロード

小規模水道とは

自家用の水道（地下水）を使用し、居住人口が50人以上100人以下に給水する水道
自家用の水道（地下水）を使用し、50人以上の規則で定める施設に給水する水道

(注意)50人以上の規則で定める施設とは、共同住宅、寄宿舎（賃貸以外）、事務所、店舗、工場、研究所、学校、専修学校、各種学校その他これらに類する施設、ホテル、旅館、病院、社会福祉施設、図書館等の社会教育施設、体育館等のスポーツ施設、キャンプ場等のリクリエーション施設、公会堂・集会場に類する施設

自家用の水道（地下水）を使用し賃貸住宅に給水する水道

ただし、建築物における衛生的環境の確保に関する法律第2条第1項に規定する特定建築物に布設される水道等は適用除外となります。

布設工事届

布設工事をする場合、工事着手する前に提出いただく届出書です。申請書には、設計書の添付をお願いします。

（様式第1号）小規模水道布設工事確認申請書（PDF：27KB）（別ウィンドウで開きます）

（様式第2号）工事設計書（PDF：53KB）（別ウィンドウで開きます）

届出事項変更届

布設工事届のうち、下記の内容を変更した場合の届出書です。

水源の種別、取水地点又は浄水方法の変更に係る工事
沈でん池、配水池の新設、増設又は大規模な改造工事

（様式第6号）小規模水道施設変更工事届（PDF：30KB）（別ウィンドウで開きます）

給水開始の届出書

布設工事が完了し、給水を開始する場合の届出書です。「（様式第7号）小規模水道給水開始前届」に「（様式第8号）水道施設検査成績書」を添付してください。

（様式第7号）小規模水道給水開始前届（PDF：29KB）（別ウィンドウで開きます）

（様式第8号）水道施設検査成績書（PDF：39KB）（別ウィンドウで開きます）

定期、臨時の水質検査成績書

定期及び臨時に水質検査を実施した場合の届出書です。

（様式第9号）小規模水道定期（臨時）水質検査成績書（PDF：42KB）（別ウィンドウで開きます）

管理責任者を置いた場合の届出書

管理責任者を置いた場合の届出書です。

（様式第10号）小規模水道（小簡易専用水道、簡易専用水道）管理責任者設置届（PDF：29KB）（別ウィンドウで開きます）

設置者（管理責任者）住所（氏名）変更届

設置者又は管理責任者の住所又は氏名（法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地、名称又は代表者の氏名）に変更があった場合の届出書です。

（様式第11号）小規模水道（小簡易専用水道、簡易専用水道）設置者（管理責任者）住所（氏名）変更届（PDF：30KB）（別ウィンドウで開きます）

設置者地位承継届出

相続、合併、分割、譲受その他の理由により、水道施設の所有権その他使用に関する権原を取得し、設置者の地位を継承した場合の届出書です。
承継の日から30日以内に届出をお願いいたします。
（様式第12号）小規模水道（小簡易専用水道、簡易専用水道）設置者地位承継届（PDF：29KB）（別ウィンドウで開きます）