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定期予防接種における有効期限切れワクチンの間違い接種

この度、本市が定期予防接種の委託業務として実施している「麻しん風しん混合ワクチン」の接種において、対象者1名に誤って有効期限が過ぎたワクチンを接種したことが判明しました。
なお、市と医療機関で対象者の健康状態を確認したところ、現時点において健康被害は発生しておりません。
間違い接種に関する概要・発生の経緯と対応につきましては、以下のとおりです。

麻しん風しん混合ワクチンの接種について

麻しん風しん混合ワクチンは、予防接種法に基づき、麻しん風しんウイルスによる全身感染症を予防するため、1期（1歳児）と2期（小学校入学前1年間の幼児）のかたを対象に、2回接種する予防接種です。

経過

• 令和6年12月17日
  対象者（6歳・女児）が委託先の市内医療機関（以下「医療機関」）において、麻しん風しん混合ワクチンを接種。
• 令和7年1月14日
  医療機関から市に提出された予防接種に関する書類（予診票）を、保健センター職員が確認したところ、有効期限切れワクチンを使用していたことが判明。（ワクチン有効期限:令和6年12月15日）
• 同日
  市から保護者へ連絡。対象者の健康状態と今後の対応について確認。
  医療機関から保護者へ連絡。ワクチンの有効性や今後の対応について説明。

原因

医療機関において、有効期限の確認が適切になされなかったため。

再発防止策

予防接種の実施にあたり、国の定期接種実施要領や取手市予防接種の手引きの内容の確認に加え、予防接種の手技や用法・用量、ワクチンの有効期限の確認を改めて徹底するよう、委託先である取手市医師会と協議の上で各医療機関に対し通知し、再発防止に取り組んでまいります。