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限度額適用認定証Q＆A（後期高額療養費の請求手続き）

医療機関の入院外来窓口などで「限度額適用認定証はお持ちですか？」と、聞かれたことはないでしょうか。限度額適用認定証について、よくあるお問い合わせをまとめました。

Q1限度額適用認定証とは何ですか？

A1　後期高齢者医療被保険者証（保険証）とは別に発行される「水色」の証明書のことです。
窓口負担割合が3割のかたのうち、一定の所得基準を満たしたかたが対象で、これがあると医療機関窓口での自己負担を一定金額に抑えられます。

Q2限度額適用認定証はどういうかたがもらえますか？

A2　後期高齢者医療制度に加入しており、窓口負担割合が3割で、所得条件を満たすかたへ交付されます。
この限度額適用認定証は2つに区分され、「一定1」「一定2」があります。

限度額適用認定証の所得区分

• 3割負担のかたで住民税課税所得が690万円以上
  限度額適用認定証は交付されません。
  外来＋入院の限度額（世帯合算）252,600円+（医療費-842,000円）×1％
  （注意）直近12カ月で月3回以上上限を超えたとき、4回目からは140,100円
• 3割負担のかたで住民税課税所得が380万円以上690万円未満
  「一定2」の限度額適用認定証が交付されます。
  外来＋入院の限度額（世帯合算）167,400円+（医療費-558,000円）×1％
  （注意）直近12カ月で月3回以上上限を超えたとき、4回目からは93,000円
• 3割負担のかたで住民税課税所得が145万円以上380万円未満
  「一定1」の限度額適用認定証が交付されます。
  外来＋入院の限度額（世帯合算）80,100円＋（医療費-267,000円）×1％
  （注意）直近12カ月で月3回以上上限を超えたとき、4回目からは44,400円

Q3限度額適用認定証はどのようにすればもらえますか？

A3　上記Q2の条件を満たしたかたは、申請をすればもらえます。
条件に該当していても申請をしなければもらえません。申請場所は、国保年金課・藤代総合窓口課です。
（注意）取手市では、初めて限度額適用認定証交付の対象となるかたに、あらかじめ案内文と申請書を送付しています。

Q4限度額適用認定証をもらうには毎年申請する必要があるのでしょうか？

A4　限度額適用額認定証は、一度申請すれば翌年度以降は保険証発送時に同封して送付されることになります。
一度交付されれば、その後は申請しなくても交付対象となれば自動的に送付されることになります。
ただし、収入が減り、窓口負担割合が「一般（1割または2割）になった」などの場合、翌年には条件から外れ限度額適用認定証は必要なくなります（保険証のみで窓口負担限度額が分かるようになるためです）。翌年に収入が前年のように戻り、条件を満たしたら、改めて申請しなくても限度額適用認定証が交付されます。

Q5具体的には、どのような違いが出るのでしょうか？

A5　「一定1」のかたが総医療費（10割）100万円の治療を受け、30日間入院した際、限度額適用額認定証を提示しなかった場合と、提示した場合で説明します。
（注意）食事代は標準負担額で計算

限度額適用認定証を持っていない、または持っていても医療機関に提示しなかった場合

保険証と限度額適用認定証を医療機関に提示すると、医療機関側は「一定3」と判断し、一定3の自己負担限度額である25万2,600円＋（100万円-84万2,000円）×1％＝25万4,180円と食事代「4万1,400円（460円×3食×30日分）」が請求されます。
（注意）この場合、100万円の3割は30万円ですが、3割負担のかたであっても医療機関では限度額25万4,180円と食事代以上は請求されません。

限度額適用認定証を持っていて、医療機関に提示した場合

保険証と限度額適用認定証を医療機関に提示すると、医療機関側は「一定1」と判断し、一定1の自己負担限度額である8万100円＋（100万円-26万7,000円）×1％＝8万7,430円と食事代「4万1,400円（460円×3食×30日分）」が請求されます。

Q6限度額適用認定証を提示しなかったために本来より多く支払っていた場合、お金は戻って来ないのですか？

A6　限度額適用認定証の提示がなくても、差額は茨城県後期高齢者医療広域連合が審査し、後日「高額療養費」として支給されます。
（注意）初めての支給決定の際には申請が必要です。また、金額の確定に3か月ほどかかるため、実際に支給されるのは約5か月後になります。