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更新日：2024年8月21日
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介護予防・日常生活支援総合事業 指定申請等様式
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る届出
介護予防・日常生活支援総合事業費等に係る各種加算を取得する場合、原則として加算を取得しようとする月の前月の15日までに、高齢福祉課へ届出を提出してください。
令和6年度報酬改定の各種告示・通知等は、以下の厚生労働省のホームページをご覧ください。
厚生労働省「令和6年度介護報酬改定における改定事項について」（外部リンク）（別ウィンドウで開きます）
届出様式
PDF版
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表（PDF：187KB）（別ウィンドウで開きます）
編集用
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表（エクセル：43KB）（別ウィンドウで開きます）
指定申請等について
取手市が保険者となる要支援者及び事業対象者を受け入れる事業所については、取手市の総合事業の指定を受ける必要があります。また、サービス利用者に取手市以外の被保険者がいる場合には、取手市以外の保険者に対しても指定申請の手続きを行う必要があります。
取手市より総合事業の指定を受ける場合は、取手市高齢福祉課へ事前相談の上、指定申請書類及び添付書類を取手市高齢福祉課に提出してください。
指定申請様式等
PDF版
厚生労働大臣が定める様式（介護予防・日常生活支援総合事業事業）（PDF：718KB）（別ウィンドウで開きます）
編集用
厚生労働大臣が定める様式（介護予防・日常生活支援総合事業事業）（エクセル：132KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式
PDF版
標準様式 全体版（PDF：1,351KB）（別ウィンドウで開きます）
編集用
標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス（エクセル：106KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式1-2 勤務表 通所型サービス（エクセル：304KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式2 平面図（エクセル：13KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式3 設備等一覧表（エクセル：14KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式5 誓約書（エクセル：14KB）（別ウィンドウで開きます）
提出書類一覧
PDF版
介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に係る提出書類チェックリスト（通所型サービス）（PDF：111KB）（別ウィンドウで開きます）
介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に係る提出書類チェックリスト（訪問型サービス）（PDF：121KB）（別ウィンドウで開きます）
編集用
介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に係る提出書類チェックリスト（通所型サービス）（エクセル：27KB）（別ウィンドウで開きます）
介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に係る提出書類チェックリスト（訪問型サービス）（エクセル：28KB）（別ウィンドウで開きます）
変更届に係る提出書類一覧
変更届出添付書類一覧（PDF：87KB）（別ウィンドウで開きます）
契約書（重要事項説明書）の記載例
総合事業の参考資料として、契約書及び重要事項説明書の記載例を掲載します。
なお、あくまで記載例ですので、各法人・各事業所の責任において使用してくださいますようお願いします。
PDF版
- 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業契約書（記載例）（PDF：231KB）（別ウィンドウで開きます）
- （別紙）第1号訪問介護相当サービス契約書兼重要事項説明書（記載例）（PDF：305KB）（別ウィンドウで開きます）
- （別紙）第1号通所介護相当サービス契約書兼重要事項説明書（記載例）（PDF：318KB）（別ウィンドウで開きます）
WORD版
- 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業契約書（記載例）（ワード：40KB）
- （別紙）第1号訪問介護相当サービス契約書兼重要事項説明書（記載例）（ワード：76KB）
- （別紙）第1号通所介護相当サービス契約書兼重要事項説明書（記載例）（ワード：95KB）
介護予防・日常生活支援総合事業のサービスコード
総合事業のサービスコード内容及び事業所の指定時期に応じてサービスコードが異なりますのでご注意ください。
- A2 訪問型サービス（国基準：独自）
予防給付の指定介護予防訪問介護に相当するサービスです。 - A3 訪問型独自サービス（独自：定率）
市町村が独自に内容を規定するサービスです。 - A6 通所型サービス（国基準：独自）
予防給付の指定介護予防通所介護に相当するサービスです。 - A7 通所型サービス（独自：定率）
市町村が独自に内容を規定するサービスです。 - AF 介護予防ケアマネジメント
介護予防ケアマネジメントを実施する指定介護予防支援事業者が使用します。
単位数マスタ（CSVファイル）
サービスの請求にあたっては下記のCSVファイルを、請求システムを作っている事業者へ提供してください。
令和6年度6月報酬改定に対応したサービスコード表及び単位数マスタを下記の通り掲載いたしました。
- 通所型・訪問型サービス及び介護予防ケアマネジメントの単位数マスタ（CSV：43KB）
- 通所型・訪問型サービス及び介護予防ケアマネジメントのサービスコード一覧表（2024年6月更新）（PDF：110KB）（別ウィンドウで開きます）
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