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更新日：2024年8月23日
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地域密着型サービス事業 指定申請等様式
介護給付費等算定に係る届出
介護給付費等に係る各種加算を取得する場合、原則として加算を取得しようとする月の前月の15日までに、高齢福祉課へ届出を提出してください。
令和6年度報酬改定の各種告示・通知等は、以下の厚生労働省のホームページをご覧ください。
厚生労働省「令和6年度介護報酬改定について」（外部リンク）（別ウィンドウで開きます）
届出様式
PDF版
（R6.6以降使用）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表（PDF：1,186KB）（別ウィンドウで開きます）
編集用
（R6.6以降使用）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表（エクセル：366KB）（別ウィンドウで開きます）
指定申請等について
取手市より地域密着型サービス事業所の指定を受ける場合は、取手市高齢福祉課へ事前相談の上、指定申請書類及び添付書類を取手市高齢福祉課に提出してください。
指定申請に係る事前協議
取手市内で新たに地域密着型サービス事業所を開設する場合は、取手市に事前協議をする必要があります。
取手市地域密着型サービスの方針（PDF：226KB）（別ウィンドウで開きます）
取手市地域密着型サービス事前協議手続き（PDF：292KB）（別ウィンドウで開きます）
事前協議関係様式
PDF版
参考様式1 事業計画書（PDF：38KB）（別ウィンドウで開きます）
参考様式2 地元説明経緯（PDF：50KB）（別ウィンドウで開きます）
編集用
参考様式1 事業計画書（エクセル：31KB）（別ウィンドウで開きます）
参考様式2 地元説明経緯（エクセル：34KB）（別ウィンドウで開きます）
指定基準
指定基準 小規模多機能型居宅介護（PDF：282KB）（別ウィンドウで開きます）
指定基準 認知症対応型共同生活介護（PDF：426KB）（別ウィンドウで開きます）
指定基準 地域密着型通所介護（PDF：286KB）（別ウィンドウで開きます）
指定申請書・更新申請書・変更届出書・付表等様式
PDF版
厚生労働大臣が定める様式（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）（PDF：1,834KB）（別ウィンドウで開きます）
編集用
厚生労働大臣が定める様式（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）（エクセル：341KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式
PDF版
標準様式（全体版）（PDF：5,996KB）（別ウィンドウで開きます）
編集用
標準様式1-3 勤務表（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：219KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式1-4 勤務表（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：218KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式1-9 勤務表（地域密着型通所介護）（エクセル：306KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式1-12 勤務表（汎用）（エクセル：135KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式2 管理者経歴書（エクセル：17KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式3 平面図（エクセル：13KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式4 設備等一覧表（エクセル：14KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式6 誓約書（エクセル：26KB）（別ウィンドウで開きます）
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）（別ウィンドウで開きます）
指定申請に係る提出書類一覧
PDF版
地域密着型サービス事業の指定申請に係る提出書類チェックリスト（PDF：468KB）（別ウィンドウで開きます）
編集用
地域密着型サービス事業の指定申請に係る提出書類チェックリスト（エクセル：266KB）（別ウィンドウで開きます）
変更届に係る提出書類一覧
変更届出添付書類一覧（PDF：111KB）（別ウィンドウで開きます）
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