更新日：2024年9月12日
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申請書ダウンロード（介護関係）
認定申請
介護認定を受けるための申請書です。
介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF：123KB）（別ウィンドウで開きます）
資格
介護保険被保険者証や負担割合証等を紛失・破損等した場合に再交付するための申請書です。
介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：371KB）（別ウィンドウで開きます）
給付
介護認定を受けているかたが、生活環境を整えるためのサービスを利用した場合に、介護保険の給付を受けるために必要な申請書です。
福祉用具購入
特定福祉用具を購入した場合に、介護保険から購入費用の9から7割分の支給を受けるために申請をするものです。なお、申請書以外に添付書類が必要になるため、事前に高齢福祉課にお問い合わせください。
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い）（PDF：80KB）（別ウィンドウで開きます）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）自己負担1割（PDF：117KB）（別ウィンドウで開きます）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）自己負担2割（PDF：117KB）（別ウィンドウで開きます）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）自己負担3割（PDF：117KB）（別ウィンドウで開きます）
住宅改修
安全な生活が送れるように住宅改修を行う場合に、20万円を限度として改修費用の9から7割分の支給を受けるために申請をするものです。なお、事前申請が必要となりますので、改修工事を始める前に高齢福祉課にご相談ください。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前協議書（PDF：101KB）（別ウィンドウで開きます）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い）（PDF：82KB）（別ウィンドウで開きます）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い）自己負担1割（PDF：117KB）（別ウィンドウで開きます）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い）自己負担2割（PDF：118KB）（別ウィンドウで開きます）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い）自己負担3割（PDF：118KB）（別ウィンドウで開きます）
住宅改修が必要な理由書1（PDF：98KB）（別ウィンドウで開きます）
住宅改修が必要な理由書2（PDF：221KB）（別ウィンドウで開きます）
住宅改修の承諾書（PDF：33KB）（別ウィンドウで開きます）
請求書
福祉用具購入、住宅改修、在宅介護サービス利用料助成等の各給付サービスを受ける場合に、申請書と一緒に提出するものです。
福祉用具軽度者レンタル
要支援1・2及び要介護1のかたが、福祉用具を保険給付にてレンタルする場合に申請をするものです。なお、申請書の提出は担当ケアマネジャーが行いますので、あらかじめ担当ケアマネジャーにご相談ください。
特殊寝台、特殊寝台付属品、床ずれ防止用具、体位変換器、認知症老人徘徊感知機器、自動排泄処理装置をレンタルする場合
軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼について（PDF：113KB）（別ウィンドウで開きます）
以下の書類を添付してください。
- サービス担当者会議等の記録
- 主治医の意見書または診断書もしくは医師の医学的所見を記載した書類
車いす、車いす付属品、移動用リフトをレンタルする場合
介護保険軽度者福祉用具貸与が必要な状態像の説明書（PDF：174KB）（別ウィンドウで開きます）
介護保険負担限度額認定
住民税非課税等の所得の低いかたが、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院のいずれかに入所または短期入所（ショートステイ）した場合に、施設の食費及び居住費の減免を受けられるサービスです。
介護保険負担限度額認定申請書・同意書（PDF：73KB）（別ウィンドウで開きます）
介護保険事業者向け
居宅介護支援事業所関連
要介護認定を受けたかたが、ケアマネジャーと契約をした場合に、居宅介護支援事業所が市に提出するものです。
- 「居宅サービス計画依頼（変更）届出書」を提出する際は、契約書を確認しますのでお持ちください。郵送で提出をする際は、契約書の写しを同封してください。サービス開始（変更）年月日の欄には、居宅介護支援契約書に基づいたサービス開始（変更）年月日を記入してください。
- 「取手市要介護（要支援）認定資料開示申請書」を提出する際は、介護支援専門員証（写真付）をお持ちください。郵送で提出する際は、介護支援専門員証（写真付）の写しと切手を貼った返信用封筒を同封してください。
- 「取手市要介護（要支援）認定資料開示申請書（指定介護老人福祉施設等入所判定資料請求）」を提出する際は、施設長であることを証明するもの（写真付）をお持ちください。郵送で提出する際は、施設長であることを証明するもの（写真付）と切手を貼った返信用封筒を同封してください。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：108KB）（別ウィンドウで開きます）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（PDF：132KB）（別ウィンドウで開きます）
取手市要介護（要支援）認定資料開示申請書（PDF：93KB）（別ウィンドウで開きます）
取手市要介護（要支援）認定情報開示申請書（指定介護老人福祉施設等入所判定資料請求）（PDF：81KB）（別ウィンドウで開きます）
地域包括支援センター関連
事業対象者、要支援1または2と認定されたかたが、在宅で総合事業や介護予防サービスを利用する場合に、契約をした地域包括支援センターに作成を依頼し、市に提出するものです。
【介護予防小規模多機能型居宅介護用】は小規模多機能型居宅介護を利用する場合に、事業所が提出するものです。
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：55KB）（別ウィンドウで開きます）
【介護予防小規模多機能型居宅介護】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：57KB）
過誤申立
国保連からの支払いが完了後、請求内容を訂正する場合に提出するものです。同月過誤については、事前に市に連絡をください。
介護給付費過誤申立書（PDF：63KB）（別ウィンドウで開きます）
同月過誤（取下げ）・再請求実施計画書（PDF：100KB）（別ウィンドウで開きます）
同居家族等がいる場合の生活援助の算定
同居家族等がいる場合に生活援助を算定するときは、まずフローチャートで確認し、サービスが必要であると判断した場合、事前に市に利用申出書を提出してください。
同居家族等がいる場合の生活援助利用の流れ（PDF：82KB）（別ウィンドウで開きます）
「生活援助算定」確認フローチャート（PDF：107KB）（別ウィンドウで開きます）
同居家族等がいる場合の生活援助の利用申出書（取手市）（PDF：155KB）（別ウィンドウで開きます）
同居家族等がいる場合の生活援助の利用申出書（取手市）（エクセル：63KB）
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